环磷酰胺用不用

免疫抑制剂在国外文献中称为类固醇助减剂，即帮助减少类固醇用量，降低其副作用的一类药物。部分患儿通过运动和饮食调整，对激素耐受良好，小剂量隔日使用泼尼松能够有效防止频繁复发，这部分患儿通常并不需要类固醇助减剂。对存在类固醇毒性证据的激素敏感型患儿，理想的类固醇助减剂应该可以为大部分患者维持长期缓解，从而减少类固醇的剂量和毒性，并且没有明显副作用。然而尚无明确的证据表明目前使用的任何一种免疫抑制剂能提供长期疗效且没有明显的副作用。免疫抑制剂在肾病综合征治疗过程中重在诱导完全缓解，但部分病例仅达到部分缓解，即蛋白尿减少；而且免疫抑制治疗很难对基因突变导致的SRNS起效。类固醇助减剂包括：烷化剂，如环磷酰胺(Cyclophosphamide)；钙调磷酸酶抑制剂，如环孢素(CyclosporineA)和他克莫司(Tacrolimus)；嘌呤合成抑制剂，如吗替麦考酚酯(mycophenolatemofetil,MMF)、硫唑嘌呤(Azathioprine)、咪唑立宾(Mizoribine，MRB)；嘧啶合成抑制剂：来氟米特(Leflunomide,LEF)；生物制剂：利妥昔单抗(Rituximab)等。本章节通过综述国外文献对此类药物的疗效评价，结合药物副作用和作者临床系统化诊疗经验，分别对此类药物进行阐述并分析如下：

1.烷化剂——环磷酰胺：

国内中华医学会相关指南推荐用法：①口服疗法：2～3mg/(kg·d)，分2～3次，疗程8周；②静脉冲击疗法：8～12mg/(kg·d)，每2周连用2d，总剂量≤mg/kg或mg/m2，每月1次，共6次。国外文献报道中环磷酰胺用法：剂量2mg/kg，使用8-12周(最大累积剂量mg/kg)。

国际儿童肾脏病研究协作组(InternationalStudyofKidneyDiseaseinChildren,ISKDC)的一项随机试验证实：在60例SRNS伴FSGS患儿中比较了单用泼尼松治疗与环磷酰胺联合泼尼松治疗的效果，到6个月时，两组的缓解率相同。国外很多文献研究支持这一论断：在一个疗程的环磷酰胺治疗后，部分或完全缓解率为20%左右，这与继续单用激素治疗或不治疗的缓解率相似。一项长期随访(中位随访6年)报告针对93例激素依赖型患者(肾活检证实有微小病变肾病)分析发现，仅有35%的患者在使用一个疗程的环磷酰胺后获得持续缓解。28例(30%)患者复发5次以上，19例(20%患者)复发5次或以下，13例患者失访。另一项针对90例激素依赖型NS患者的研究发现，5年时持续缓解率为31%，与上述研究接近。

Chaumais等专家建议，对频繁复发的肾病综合征(NS)患者采用一个为期12周的环磷酰胺疗程，但不推荐激素依赖型肾病综合症(NS)患者使用该方案，因为后者的长期缓解率低得多，因而没有理由让患者承担明显的潜在毒性风险。很多证据证实这个观点：在一项针对50例儿童的前瞻性研究中，口服环磷酰胺8周后，70%的频繁复发患儿获得了长期缓解，而仅30%的激素依赖型患儿获得长期缓解。一项纳入例激素依赖型NS患者的研究认为：激素依赖的程度可能也会影响缓解率。该研究中的患者接受环磷酰胺治疗，5年和10年随访时的总体累积持续缓解率分别是25%和22%；使用小剂量泼尼松(即≤1.4mg/kg)的复发患者，与需要较大剂量泼尼松的患者相比较，在5年及10年随访时更可能存在持续缓解(35%和33%vs13%和5%)。

使用烷化剂相关的并发症：白细胞减少、脱发、感染、出血性膀胱炎肝功能异常，性腺抑制等，应避免青春期前和青春期用药。为期12周疗程的2mg/(kg·d)环磷酰胺(累积剂量mg/kg)的长期并发症最少：具体论述如下：

①中性粒细胞减少和感染：烷化剂所致骨髓抑制需监测全血细胞计数(

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