内科护理学——白血病
白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。
特点：是白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段。
骨髓和其他造血组织中广泛无控制的增生，并浸润破坏全身组织器官。
正常造血功能受抑制，外周血中出现幼稚细胞。
根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分：急性白血病和慢性白血病
根据白细胞计数分：白细胞增多性白血病（高细胞性白血病）和白细胞不增多性白血病。
尚不完全清楚
①生物因素：HLTV—1
②放射和化学因素
③遗传及其他因素
急性白血病
（FAB分类法）
一、急性非淋巴细胞白血病（AML）
M0急性髓细胞白血病未分化型
M1急性粒细胞白血病未分化型
M2急性粒细胞白血病部分分化型
M3急性早幼粒细胞白血病（治疗效果最好的、发病最凶险的）
M4急性粒-单核细胞白血病
M5急性单核细胞白血病
M6急性红白血病
M7急性巨核细胞白血病
二、急性淋巴细胞白血病（ALL）
—L1以小细胞为主
—L2以大细胞为主
—L3（Burkitt型）
以大细胞为主，大小较一致，细胞内有空泡
01.临床表现
①起病急缓不一
②四大主要表现：贫血、发热、出血、器官和组织浸润
往往是首起表现，呈进行性加重。
体征：皮肤粘膜苍白
原因：主要是正常红细胞生成减少。
实验室特征：正细胞正色素性
最常见的症状，就诊的主要原因之一。
原因：肿瘤热：中低热，一般38.5℃；继发感染（最主要原因）：持续高热、伴畏寒、寒战（继发感染是因为正常成熟的中性粒细胞缺乏、功能缺陷）
几乎所有的病人在病程中有不同程度的出血
出血以皮肤粘膜为主，可有重要脏器出血
机制：（主要原因）
M3是急性白细胞亚型中出血倾向最明显的一种
——白血病细胞浸润
肝脾淋巴结肿大：急性淋巴细胞
骨骼和关节：骨关节疼痛，胸骨压痛
口腔和皮肤：牙龈增生、肿胀（M4），皮肤斑丘疹等
中枢神经系统白血病（CNS—L）ALL常见
其他（睾丸）
02.实验室检查
①血象检查：
1）WBC：
数量：大多数增多，疾病晚期增多更为显著
高白细胞性白血病：WBC超*/L
白细胞不增多性白血病：计数在正常水平或减少
分类：原始和/或幼稚细胞
2）RBC：不同程度的正常细胞贫血
3）BPC：约50%的患者血小板低于60*/L，晚期血小板往往极度减少
②骨髓象检查：诊断和判断疗效重要依据。骨髓增生极度或明显活跃，原始细胞占有核细胞的30%以上。
③细胞化学及免疫学检查
④基因染色体检查：PML/Rara
⑤其他：血生化改变、凝血功能
03.治疗
一、支持治疗
①防治感染：抗感染治疗
②纠正贫血：严重贫血可吸氧、输注红细胞
③防治出血：可输注单采血小板
④防治尿酸性肾病：水化碱化别嘌呤醇
⑤高细胞性白血病的处理：WBC超*/L
二、化疗
步骤：诱导缓解、缓解后治疗
诱导缓解治疗目标是使患者迅速获得完全缓解
完全缓解：
①白细胞的症状和体征消失。
②中性粒细胞≥1.5*/L，血小板≥*/L，白细胞分类中无白血病细胞。
③骨髓中原始＋早幼粒细胞≤5%，红细胞及巨核细胞系列正常。
方案：急淋：VLDP1；急非淋：标准I3A7方案；M3：维甲酸+蒽环类、维甲酸+亚砷酸
缓解后治疗：
是争取患者长期无病生存和痊愈
巩固化疗及造血移植干细胞。
一、ALL诱导缓解后治疗方案：
①化疗：中/大剂量Ara-c、MTX或原诱导方案；巩固强化：4~6个疗程
间歇期：需要用6-MP和MTX交替长期口服维持治疗
②造血干细胞移植
③ALL伴Ph染色体阳性联合格力卫
二、非M3AML诱导缓解后治疗方案：
①化疗：以阿糖胞苷为主的强化治疗。
②造血干细胞移植
三、M3的治疗
全反式维甲酸ATRA、亚砷酸维持2年
原则：早期治疗，采取联合、间歇、交替用药
目的：达到完全缓解并争取长期无病生存
四、白血病细胞庇护所治疗
中枢N.S白血病的防治：减少急性白血病复发的关键；MTX+Dex鞘内注射、放疗
五、老年白血病的治疗
个体化、减剂量
略
04.常用护理诊断+护理措施
①活动无耐力
②有损伤的危险：出血
③有感染的危险
1.病情监测2.饮食护理3.养成良好的卫生习惯4.预防外源性感染：保护性隔离5.用药护理
④潜在并发症：化疗药物不良反应
1）化学性静脉炎及组织坏死的防护：
化疗药物对局部刺激及炎性改变；化疗药物对血管内膜的损伤；发泡性化疗药物外渗引起局部组织坏死。
化疗药物的分类：1.发疱性化疗药物2.刺激性化疗药物3.非刺激性化疗药物
PICC：外周穿刺中心静脉导管，是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。
输液港：植入式静脉输液港（IVAP），又称植入式中央静脉导管系统（CVPAS），是一种可以完全植入体内的闭合静脉系统。
合理使用静脉血管：选择粗、直的静脉；针头越细对血管损伤面积越小；确定针头在静脉内方能注入药物；输入刺激性药物前后用生理盐水冲管；先输入刺激性小的药物，再输刺激性强的药物。
发疱性化疗药物外渗的处理：1.停止：立即停止药物输入；2.回抽：回抽皮下药液；3.评估：部位、面积、量及局部皮肤的情况；4.解毒：稀释生理盐水或解毒剂；5.封闭：利多卡因+DXM；6.涂抹：50%硫酸镁或喜辽妥等；7.冷敷：注意药物性质；8.抬高：促进药物吸收
2）骨髓抑制的防护
全血细胞的减少
骨髓抑制至最低的时间为化疗的7~14天；回复时间为之后的5~10天；因此从化疗开始到停止后两周内应加强预防感染和出血的措施；注意观察血象、骨髓象的变化
3）消化道反应的防护
恶心、呕吐、纳差
给病人安静舒适通风良好的休息环境，避免不良刺激；选择合适的进餐时间，当病人恶心、呕吐时给予安慰，及时清除呕吐物，保持口腔清洁；饮食要清淡、可口、易消化，少量多餐；加强心理护理鼓励病人进食。
4）其他不良反应的防护
一、口腔溃疡—MTX
原则：减少溃疡面感染的几率，促进溃疡的愈合。
漱口液的选择与含漱方法：15~20min
1一般生理盐水
2厌氧菌过氧化氢
3真菌碳酸氢钠溶液+制霉菌素
4止痛利多卡因
促进溃疡愈合用药：碘甘油、溃疡贴、四氢叶酸钙、维生素B12、贝复剂等
二、心脏毒性—DNRADM
三、肝肾功能损害L-ASP
四、出血性膀胱炎—CTX
五、末梢神经炎—VCR
六、脱发
⑥预感性悲哀
05.其他护理诊断/健康指导
其他护理诊断：体温过高、口腔粘膜改变、营养失调、自我形象紊乱、疼痛、知识缺乏
健康指导：疾病预防、生活指导、用药指导、预防感染、出血、心理调适指导
年龄及性别：
血象：
形态学类型：
继发白血病、有多药耐药性者以及化疗后白血病细胞下降缓慢或需调查时间化疗才能缓解者，预后较差。
06.慢性粒细胞性白血病
慢性期：脾大为最突出特征，巨脾可达盆腔
加速器
急变期
①血象检查：慢性期白细胞计数升高
②骨髓象检查：增生明显或极度活跃，粒细胞比例明显增高
③染色体检查：Ph，染色体
④血液生化
①靶向药物：TKI首选代表药物格列卫
②干扰素
③化学治疗：羟基尿降白细胞治疗
④异基因造血干细胞移植
⑤慢粒白血病急变的治疗
疼痛
潜在并发症尿酸
活动无耐力
营养失调
骨髓穿刺术
①观察骨髓内细胞形态及分类②做骨髓图片或细菌培养③采集骨髓液等
各类白血病、再障、多发性骨髓瘤等诊断，判断疗效和不良反应的观察
有出血倾向者、慎做骨穿血友病病人和穿刺局部感染。
部位：髂前上棘、髂后上棘；胸骨；腰椎棘突
协助患者采取适应的体位
髂前上棘、胸骨——平卧位
髂后上棘——俯卧位
①解释
②拔针后局部加压，并注意观察穿刺部位有无出血。
③保持创口敷料干燥，3日内禁止淋雨
END
