急性肾损伤是患者死亡的重要原因，全球每年约有两百万人死于AKI。那么对于AKI的诊治你了解多少呢？本文列举了一则相关病例，一起边回答问题边学习吧！
病例资料
患者，男，50岁，血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤既往史，因全身乏力，腰痛入住急诊科，诊断为新发急性肾损伤(AKI)。曾行自体干细胞移植，后疾病复发，接受化疗治疗：地塞米松+阿糖胞苷+顺铂，4天后入住我院。此外，患者还有高脂血症既往史，但未服用降脂药。患者自述无发热，寒战，胸痛，呼吸困难，恶心，呕吐，腹痛，腹泻，排尿困难，血尿，或尿量改变。未服用非甾体类抗炎药(NSAIDs)。
体格检查：无急性呼吸窘迫，心率正常，律齐，无心脏杂音。双侧肺底可闻及细湿啰音，轻度腹胀，双下肢无水肿。
实验室检查：肌酐升至3.7mg/dL（基线水平0.8mg/dL）。血钠mmol/L(-mmol/L)，血钾4.0mmol/L(3.6-5.2mmol/L)，血磷7.2mg/dL(2.5-4.5mg/dL)，血钙6.5mg/dL，校正蛋白后7.6mg/dL(8.9-10.1mg/dL)；乳酸脱氢酶U/L(-U/L)。尿检未见管型，红细胞，蛋白或晶体。24小时尿量mL。
为确定AKI的病因还需进行下列哪项检查？
A.肾脏超声
B.尿液嗜酸性粒细胞检查
C.膀胱超声扫描
D.尿蛋白和肌酐检查
E.血尿酸检查
答案：E
肾脏超声检查可显示肾脏和输尿管的解剖结构，因此，可检测是否存在积水—提示阻塞性病因，如前列腺肥大，肾结石，或神经性膀胱炎。该患者尿量正常，排除尿路梗阻。
尿液嗜酸性粒细胞检查有助于急性间质性肾炎（AlN）的确诊，通常由青霉素或NSAIDs所致。但是，该患者近期未曾服用该类药物。此外，尿嗜酸性粒细胞诊断AKI的敏感性和特异性较差。
膀胱超声扫描可测定残余尿量—常见于前列腺疾病。该患者无尿量异常和排尿困难等前列腺疾病症状。
尿蛋白和肌酐检查有助于确诊肾脏病或肾病综合征。但是，该患者尿检仅见微量蛋白，且无大量蛋白尿症状，如水肿或泡沫尿。
因该患者近期接受化疗，血尿酸检查有助于确定AKI的病因。
进一步检查显示无肾盂积水。血尿酸18.0mg/dL(3.7-8.0mg/dL)，尿钠83mmol/L，尿肌酐26mg/dL。钠排泄分数（FeNa）为9.4%。
下列哪项是导致AKI的原因?
A.低血容量
B.良性前列腺增生
C.肿瘤溶解综合征(TLS)
D.急性间质性肾炎（AIN）
E.急性肾小管坏死(ATN)
答案：C
低血容量可减少肾脏灌注量从而导致肾前性氮质血症。常见原因有呕吐，腹泻，出血等血容量丢失导致低FeNa，可能低于1%。
FeNa≤1%需与良性前列腺增生导致的尿路梗阻鉴别。因该患者无积水或少尿排除良性前列腺增生导致的尿路梗阻。
因患者近期接受化疗，故AKI，电解质异常，尿酸水平增加最可能的病因为TLS导致的AKI。TLS肾损伤机制是多因素的，包括肾小管尿酸结晶增加，细胞脱落导致肾小管阻塞；非晶体相关的机制包括：尿酸相关性肾血管收缩和磷酸钙复合物沉淀。
典型急性间质性肾炎与β-内酰胺类抗生素和NSAIDs相关；但是，其他药物，如质子泵抑制剂也是当今导致AIN的主要原因。典型“三联征”为皮疹，发热，关节痛。而该患者并未服用可诱发AIN的药物。
急性肾小管坏死由肾毒性或缺血所致。顺铂是一种肾毒性较大药物，但顺铂导致的ATN通常在服用药物10天左右发生且伴有低镁血症和低钾血症。ATN的另一临床特征是尿沉渣检查可见暗褐色管型。根据患者的临床表现进程和血尿酸增加，低钙，高磷水平，以及正常血钾水平可排除顺铂肾毒性的可能。
确诊为TLS导致的AKI后，该患者转诊至遥测心电监护室，以监测潜在的心律失常。
下列哪项是导致低钙血症的原因？
A.低蛋白血症
B.急性胰腺炎
C.维生素D缺乏
D.高磷血症
E.脂泻病
答案：D
钙可与血清白蛋白结合。肾病综合征和营养不良导致的低白蛋白血症可降低总钙水平；但该患者无蛋白丢失或低蛋白血症。
急性胰腺炎可通过脂肪酸皂化诱发低钙血症，但该患者无急性腹痛，排除急性胰腺炎的可能。
该患者无饮食限制或防晒等可增加维生素D缺乏风险的生活习惯。
癌细胞分解可导致钙沉积，诱发高磷血症，从而导致磷酸钙复合物和低钙血症。磷酸钙沉积可导致肾小管阻塞和AKI，如本例患者。
脂泻病可损伤十二指肠刷状缘，影响维生素D的吸收，从而诱发低血钙；该患者无腹泻，铁缺乏，或吸收不良，可排除该病的可能。
该患者钙水平稳定，无神经症状。
TLS引起的AKI静脉补液首选哪种溶液？
A.生理盐水
B.乳酸林格氏液
C.碳酸氢盐溶液
D.白蛋白
E.0.45%生理盐水
答案：A
等渗的生理盐水是TLS相关性AKI的首选治疗溶液。补液以及利尿可降低血清中异常升高的电解质浓度，防止肾小管内晶体沉积。
富含钾，磷的溶液应避免使用。乳酸林格氏液含有4meq/L钾，可能会加重高钾血症，导致致死性心律失常的发生。
因碳酸氢盐可增加高磷环境下肾脏和其他器官磷酸钙沉积，不提倡使用碳酸氢盐碱化尿液。
目前尚无有关使用白蛋白或0.45%生理盐水进行TLS液体复苏的研究数据。
我们对该患者积极给予0.9%生理盐水补液，输注速度为mL/h，目标尿量80-mL/m2。
静脉补液时应开始使用下列哪种药物？
A.别嘌呤醇
B.拉布立酶
C.司维拉姆
D.乙酰唑胺
E.碳酸氢钠
答案：B
积极静脉补液是TLS治疗的重要组成部分，但对尿酸控制无效。死亡癌细胞产生的核酸可进入血液循环，并转换为尿酸，形成结晶导致AKI。别嘌呤醇可抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸的分泌，但已经形成的尿酸不受其影响。
拉布立酶是尿酸氧化酶，可将已经形成的尿酸转换成尿囊素—在尿液中的溶解度是尿酸的5-10倍以上。是血尿酸≥7.5mg/dL患者的首选药，而本例患者尿酸水平已达18.0mg/dL。
司维拉姆是一种磷酸盐结合剂，可用于治疗终末期肾脏病患者的高磷血症；但是，是否对TLS高磷血症有效，目前尚不明确。
积极进行液体复苏后，虽然有必要使用利尿剂进行利尿，但乙酰唑胺可抑制碳酸酐酶活性，促进尿液碱化，加重磷酸钙结晶。
TLS治疗不推荐使用碳酸氢钠，因为碱化尿液可诱发磷酸钙结石，加重肾损伤。
该患者给予单剂量拉布立酶（6mg）治疗后24小时，尿酸水平从18.0mg/dL降至3.8mg/dL。住院第4天，肌酐水平升至5.9，后又恢复至基线水平。鉴于该患者尿量正常，电解质稳定在正常范围，无需血液透析治疗。
讨论
肿瘤溶解综合征是肿瘤的紧急并发症，若不及时、有效治疗可致命。由于化疗和/或放疗后肿瘤细胞大量死亡，细胞内物质如电解质和核酸释放进入血循环，可导致肿瘤溶解综合征。该综合征主要与可迅速增殖的软组织恶性肿瘤相关，如白血病和淋巴瘤，也可在抗癌治疗前自发产生。但是，晚期和转移性实体瘤也可导致TLS。TLS可分为实验室异常和临床异常。TLS实验室标准：化疗前3天或化疗后7天内出现下列2个或2个以上代谢异常：高尿酸血症，高钾血症，高，或低钙血症。TLS临床标准：实验室异常伴肌酐升高，癫痫发作，心律失常或死亡。
虽然近年来我们对TLS病理生理，预防和治疗的认识有所增加，但短期死亡率依然很高。近期研究表明，TLS死亡率为14.4%。
预防TLS的主要措施包括：静脉补液和化疗前给予别嘌醇。肾功能和心功能正常者，补液速度应控制在2-3L/m2/天，以达到目标尿量80-mL/m2/h。静脉补液的最佳时间尚无循证指南；但是，一般推荐持续容量复苏直至肿瘤负荷降低和TLS实验室标准消失。别嘌呤醇可抑制黄嘌呤氧化酶活性，降低尿酸浓度。但是，一旦存在大量的尿酸则使用别嘌呤醇的临床获益较为有限。
拉布立酶，可促进尿酸转化为水溶性更好的尿囊素，是尿酸负荷较高的TLS患者的首选治疗药。血液标本需进行特殊处理，因拉布立酶可在室温下分解尿酸，进而导致结果偏低。因此，取血后必须应立即冷藏。非洲或地中海血统患者使用该药前应评估是否存在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，因可增加重度溶血的风险。拉布立酶给药后，医护人员应观察有无严重不良反应，如过敏反应和高铁血红蛋白血症。荟萃分析显示，单剂量拉布立酶预防或治疗TLS的效果优于别嘌呤醇，与FDA批准的为期5天的拉布立酶治疗方案的治疗效果无显著差异。
部分患者即使积极治疗也需要肾脏替代疗法治疗TLS。虽然血液透析的标准与AKI患者相同，包括严重酸中毒，电解质异常，容量负荷，和尿毒症，但是，该类患者肾替代疗法的标准应降低，特别是少尿患者，因为持续释放进入循环的电解质可能会导致致命性心律失常。
肿瘤溶解综合征是一种致命性疾病，应迅速、积极治疗。高危患者应及时给予预防和治疗，并密切监测以防止潜在的致命性结局。
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