临床用药需谨慎
——警惕新型抗凝剂引起的致命性出血
利伐沙班是一种新型的口服抗凝药物，与传统口服抗凝剂华法林相比，其疗效确切，使用方便，不需要常规监测INR等凝血指标，并且口服吸收完全，受食物及药物的影响较小，因此，利伐沙班在临床应用上得到了广大医务人员和患者的认可，越来越多的医务人员和患者选择利伐沙班替代华法林进行抗凝治疗。但是，近期临床上出现了多例利伐沙班引起的严重肺出血的案例，应引起高度重视。下面就让临床药师带您重新认识利伐沙班。
一、什么是利伐沙班？
利伐沙班是一种高选择性、直接抑制Xa因子的新型口服抗凝药物，抑制凝血酶的生成，预防和治疗血栓栓塞性疾病。
二、利伐沙班的适应证有哪些，如何服用？
1、用于择期关节置换术成年患者，以预防静脉血栓形成。
手术类型
给药方式
疗程
发生漏服
髋关节大手术
一日1次，一次10mg
35天
应立即服用利伐沙班，并于次日继续每日服药一次
膝关节大手术
一日1次，一次10mg
12天
2、治疗成人深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），降低DVT和PE复发的风险。
给药方案
发生漏服
第1-21天
每日两次，一次15mg
立即补服，以确保每日服用30mg，可能需要一次服用两片15mg片剂。以后常规给药。
第22天和以后
每日一次，一次20mg
立即补服，不应为了弥补漏服的剂量而加倍服用。
3、用于具有一种或多种因素（充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作病史）的非瓣膜性房颤成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的风险。
常规剂量
低体重或高龄（＞75岁）
发生漏服
每日一次，一次20mg
每日一次，一次15mg
立即补服，不应为了弥补漏服的剂量而加倍服用。
三、服用注意事项：
1、不同疾病状态时，利伐沙班剂量稍有不同，切勿自行加减剂量。
2、利伐沙班10mg单独服用，也可与食物同服；15mg或20mg应与食物同服，可增加其吸收。
3、不能整片吞服的患者，可将药片压碎，与苹果酱混合后立即口服。
四、服用利伐沙班需要定期监测凝血指标吗？
服用利伐沙班不需要定期监测凝血指标，但未来可能通过监测抗Ⅹa因子活性来评估利伐沙班的疗效或出血风险。
五、利伐沙班与哪些药物有相互作用？
1、CYP3A4和P-gp抑制剂、抗真菌药（酮康唑、伏立康唑和泊沙康唑）、HIV蛋白酶抑制剂（如利托那韦），可使利伐沙班药效增加，出血风险增加。不建议同时使用。
2、CYP3A4诱导剂如利福平、苯妥英、卡马西平、苯巴比妥或圣约翰草，可使其药效降低，避免联合使用。
3、与其他抗凝药、非甾体抗炎药或抗血小板药合用时，出血风险增加。
六、利伐沙班有哪些不良反应？
利伐沙班最常见的不良反应为出血。如：眼结膜、鼻粘膜出血，牙龈出血，皮肤瘀斑等，偶有消化道出血，少见颅内及致命性出血。其他不良反应包括过敏、肝功能异常、血小板减少等。
七、利伐沙班有无特异性逆转剂？
Andexanetalfa是凝血因子Ⅹa直接抑制剂的特异性逆转剂，已于年5月3日于美国批准上市。
八、利伐沙班引起的出血如何处理？
1、由于利伐沙班的血浆蛋白结合率较高，不易被透析。
2、若可获得Andexanetalfa（国内未上市），可采用其进行拮抗。
3、利伐沙班用药过量后可考虑使用活性炭减少其吸收，一旦发生出血，应立即停药，并且对症处理，如机械压迫（针对重度鼻衄）、采用出血控制流程手术止血、补血和血流动力学支持、血液制品（浓缩红细胞或新鲜冷冻血浆，取决于相关的贫血或凝血异常）或血小板。
4、如果上述措施无法控制出血，应考虑使用特定的促凝血逆转剂，如凝血酶原复合物（PCC），活化的凝血酶原复合物（APCC）或重组Ⅶa因子。
九、利伐沙班的禁忌有哪些？
1、对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者。
2、有临床明显活动性出血的患者。
3、具有大出血显著风险的病灶或病情。
4、除了转换抗凝治疗，或给予维持中心静脉或动脉导管通常所需剂量普通肝素的特殊情况之外，禁用任何其他抗凝剂的伴随治疗。
5、伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括达到ChildPughB和C级的肝硬化患者。
6、孕妇及哺乳期妇女。
十、如何预防出血？
1、积极控制血压，因血压过高的情况下利伐沙班可能会导致严重脑出血。
2、如果您需要拔牙、做胃镜、纤支镜等有创检查时，请一定告诉医生您正在服用利伐沙班，您的医生可能会根据手术大小停用或减量使用利伐沙班。
3、使用软毛牙刷，定期清洁牙齿，降低牙龈出血的风险。
4、用电动剃须刀代替刮胡刀，避免刮伤。
5、保持大便通常，预防便秘。
6、告知所有为您提供医疗照护的人，您正在服用利伐沙班。
供稿：临床药学室张芹王妍
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