病例分享
病史简介
基本信息
一般资料：梁某，男，52岁。
初诊时间：年10月28日
主诉：反酸、烧心伴黑便4月余，发现胃癌9天。
现病史
患者于年6月无明显诱因出现反酸、烧心，伴黑色软便，每天2次，无明显腹痛，轻度腹胀，无恶心、呕吐。年8月开始出现剑突下隐痛，进食后可轻度缓解。遂于年10月19医院行胃镜检查提示：胃体前可及一大小约4*5cm溃疡病灶，表面凹凸不平，边界不清，边缘不规则隆起，活检4块，组织硬脆易出血。考虑诊断为胃癌。病理回报：混合性神经内分泌-非神经内分泌癌。免疫组化：Syn（部分++），CgA（部分++），CD56(部分++）。年10月26日腹部CT提示：胃体局部胃壁增厚，请结合内镜检查。肝内小囊肿，肝右后叶多发转移瘤。前列腺点状钙化灶。慢性膀胱炎可能。为求进一步治疗来诊，门诊以“胃恶性肿瘤”收入我科。自发病以来，患者精神可，进食、睡眠正常，二便通畅，体重无明显变化。
既往史
否认高血压、糖尿病及冠心病病史。
个人史及家族史
否认家族遗传病史及肿瘤家族史。
查体
皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及。心肺查体（-）。腹部外形无异常，无疤痕，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。腹软，无压痛，无反跳痛。肝脏肋下未触及，剑突下未触及。ECOG评分1分。
实验室检查
血常规：WBC5.69*10^9/L，N58.5%，RBC4.14*10^12/L，HGB.0g/L，PLT*10^9/L。
血生化：ALT25.7U/L，AST20.8U/L，ALB42.9g/L，TBIL11.3umol/L，DBIL3.9umol/L，CR51.8umol/L。
凝血功能：PT12.6s，APTT27.7s。
乙肝五项：HBsAg(-)，HBsAb(+)，HBeAg(-)，HBeAb(-)，HBcAb(+)。
肿瘤标志物：AFP2.36ng/mL，CEA3.65ng/mL，CA.56u/mL，CA:63.71u/mL。
影像学检查
年10月30日PET/CT检查：肝内多发高代谢病灶，考虑转移瘤。
年11月6日胃镜检查：胃体前壁见一枚大小约1.5cm白苔溃疡，周围粘膜增殖型隆起。
活检病理结果：提示腺癌。CK(+),CEA(+),Ki-67(60%),P53(+)。
入院诊断
胃体癌T3N0M1Ⅳ期
肝继发恶性肿瘤
治疗经过
（1）年11月2日行静脉输液港植入术。
（2）年11月4日行奥沙利铂mg静脉d1q3w化疗。
（3）年11月5日行肝转移瘤放射性粒子植入治疗。
粒子植入后CT上可见高密度影
（4）年11月25日行奥沙利铂mg静脉d1，依托泊苷mgd1-3，q3w化疗。
年12月16日入院复查
年12月21日复查上腹部CT：1.胃窦部溃疡性胃癌。2.肝脏粒子植入术后。3.右侧主副肾动脉供血。
第一次疗效评价：放射性粒子联合2周期化疗后评估为未见明显进展，SD。
（5）年1月5日行全麻下行腹腔镜远端胃大部分切除+肝转移瘤切除术（肝Ⅳ段）+术中腹腔热灌注术
术后病理提示：
更正诊断：胃神经内分泌癌pT4bN1M1Ⅳ期
肝继发恶性肿瘤
腹壁继发恶性肿瘤
年3月15日术后复查：
年3月16日上腹部CT：胃术后。肝内多发异常稍低密度结节，结合病史需考虑转移瘤可能。胆囊慢性炎症表现。
年03月15日肿瘤标志物
（6）随后行腹腔热灌注顺铂60mg化疗2次。
（7）年3月29日行奥沙利铂mgd1+替吉奥75mgbidd1-14（由于化疗反应较大减量至25mgbid）q3w化疗。
年4月8日行PET/CT复查：肝脏多发转移瘤综合治疗后改变，未见无明显代谢异常。
第二次疗效评价：术前新辅助化疗联合手术及术后腹腔灌注化疗+静脉化疗治疗后未见明显活性病灶，CR。
考虑患者手术病理为神经内分泌癌，遂于年4月22日开始行奥沙利铂mgd1+依托泊苷mgd1-3方案化疗，现已完成6周静脉化疗，末次化疗时间9月7日。每2周期评价一次，均未见肿瘤进展。化疗过程顺利，可耐受，未见明显不良反应。
病例思考
肝脏是晚期胃癌常见的远处转移器官，文献报道4%-14%的胃癌发生肝转移［1］。多年来，学者们一致认为发生肝转移的胃癌组织通常分化差，转移灶多发且常累及两个肝叶，同时存在原发灶对邻近器官直接侵犯以及腹膜播散、淋巴结转移。因此，胃癌肝转移（gastriccancerwithlivermetastasis，GCLM）是晚期胃癌致死的主要原因之一。推荐的一线治疗方案为系统化疗、姑息及支持治疗等，其5年存活率10%，中位生存时间12个月［2-4］。
《日本胃癌治疗指南》和《NCCN胃癌临床实践指南》将系统的全身性化疗作为GCLM治疗的一线推荐方案，同时涵盖了非根治性手术切除、介入治疗、积极治疗等辅助综合治疗，但治疗效果并不明确，存在争议［2-3］。近年来，临床积极探索以根治性手术切除为主的转化治疗，但仍缺乏更多的循证医学证据。
临床尝试对GCLM进行转化治疗，即采用多学科联合治疗方案杀灭微小转移灶、降低肿瘤分期，其意义在于经过治疗使肝转移灶达到R0切除标准，从而提高手术切除率，增加根治性手术的机会。多学科治疗方法包括系统化疗、肝转移灶局部治疗等［5］。肝转移灶局部治疗包括介入治疗和射频消融（RFA）等，I粒子近距离放射治疗具有微创操作，可重复性强，局部控制率高等优点，故本例患者通过新辅助化疗联合I放射性粒子治疗肝多发转移瘤的转化治疗方法，成功完成手术切除治疗，目前生存期11个月，让我们一起期待后续的治疗效果的随访吧。
虽然GCLM病情复杂，但随着医疗水平的发展和治疗理念的改变，MDT模式日益得到重视，治疗方案日趋规范，早发现、早诊断GCLM，对符合切除指征的GCLM病人行胃癌D2根治术联合转移灶R0切除，可以改善病人的术后生存；而对于不符合切除指征的病人，先进行转化治疗后再行根治切除，可能是未来GCLM治疗的方向。
总结
1.胃癌肝转移MDT及转化治疗在临床中有着越来越重要的地位，肝转移病灶的局部治疗联合全身的系统治疗可提高手术切除率，增加根治性手术的机会；
2.转化治疗后再行根治切除，可能是未来胃癌伴肝转移患者治疗的方向。
参考文献
[1]KerkarSP，KempCD，AvitalI.Liverresectionsinmetastaticgastriccancer［J］.HPB，，12(9):-.
[2]JapaneseGastricCancerAssociation.Japaneseclassificationofgastriccarcinoma:3rdEnglishedition［J］.GastricCancer，，14(2)：-.
[3]StrongVE，DAmicoTA，KleinbergL，etal.Impactofthe7thEditionAJCCstagingclassificationontheNCCNclinicalpracticeguidelinesinoncologyforgastricandesophagealcancers［J］.JNatlComprCancNetw，，11(1):60-66.
[4]ShinoharaT，MaedaY，HamadaT，etal.Survivalbenefitofsurgicaltreatmentforlivermetastasesfromgastriccancer［J］.JGastrointestSurg，，19(6):-.
[5]甘强均，张启，李豪杰，等.晚期胃癌转化治疗后手术切除13例疗效分析［J］.中国实用外科杂志，，37(10)：-.
肝胆胰暨肿瘤综合诊疗部
（DepartmentofHepaticBiliaryPancreaticSurgeryComprehensiveTreatmentofOncology）
为发挥综合治疗的全面优势，打造真正得以推行的多学科诊疗模式，经院各级领导筹划，由我国著名胆道外科专家张永杰教授领衔，医院组建了肝胆胰暨肿瘤综合诊疗部。本部涵盖肝胆胰外科、介入科、肝脏内科、肿瘤内科、中医科，在肝胆胰及肿瘤规范化诊治领域聚集了大量具有丰富临床经验的专家和技术力量，以手术、介入、内放疗、化疗、靶向、免疫及中医药治疗为一体，开展规范化、个性化、多学科融合的综合治疗，做到多学科充分协作，保证治疗方案的最优化，使患者最大程度获益。科室现有医护人员40人，其中博士生导师2人，硕士生导师4人，博士7人，硕士16人。设床位70余张。
专家介绍
陈挺松
医院
肝胆暨肿瘤医学部主任硕士研究生导师
中华医学会放射学分会肝脏疾病介入专委会委员
中国医师协会介入医师分会委员
中医药研究会青年医师分会常务理事、医学创新学组秘书长
中国抗癌协会肿瘤消融治疗专委会委员
中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会粒子治疗分会委员
从事肝胆胰综合微创介入诊疗二十年，完成各种介入治疗00例
发表高质量SCI论文多篇，授权发明专利一项。
专家门诊时间：周一下午、周二上午
阎振林
肝胆胰外科主任硕士生导师
年外科学及野战外科学教研室主任至今
从事肝胆外科临床、教学、科研工作23年
荣立个人三等功
罗明
医学博士硕士生导师
上海市中西医结合学会肿瘤微创医学专业委员会副主任委员
肿瘤专业委员会和器官纤维化专业委员会委员
获国家及省部级各类基金共6项，经费余万
中英文医学论文30余篇
获得发明专利2项
专著2部
专家门诊时间：周二下午、周四下午、周六全天
杨珏
副主任医师
从事肝胆胰外科临床工作近二十年，主要研究方向为胆道疾病的临床诊治。
擅长胆道肿瘤的外科规范化治疗及消化道肿瘤胆道并发症的外科治疗
并擅长肝脏、胰腺肿瘤及胆道良性疾病的外科治疗
发表核心期刊及SCI论著8篇，总影响因子13.51
参与国家自然科学基金2项
专家门诊时间：周五上午、周六上午
王昊
医院肿瘤二科副主任
医学博士、副主任医师
中国中医药信息学会青年医师分会理事；
中华医学会脂肪肝分会会员；
中华医学会上海肝病分会会员。
从事肝胆相关疾病的内科诊治及操作15年，尤其擅长复杂肝胆肿瘤、各型肝损害肝硬化，肝内胆管结石的诊断及治疗。
发表SCI及核心期刊15篇，获上海科技三等奖，军队科技进步二等奖。
吴孝雄
医院肿瘤二科
副主任医师硕士生导师
中国中医药信息学会青年医师分会副会长、医药创新学组组长
《中国临床实用医学》杂志第二届编委
中华中医药学会外治分会委员、治未病分会委员、科普分会委员
擅长肝胆疾病和恶性肿瘤的中西医结合诊疗
第一作者和通讯作者发表学术论文46篇，发表SCI论文2篇，单篇最高影响因子6.29分；主编学术专著3部，肿瘤科普书籍6部；获国家专利授权2项。
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