耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)缺乏有效的抗生素，一旦感染治疗困难，是一个重大的公共卫生问题。研究证实，肾移植受者易发生CRKP感染，致死率高达30%～50%，严重威胁肾移植效果。本研究回顾了我中心实施的肾移植中发生早期CRKP感染的12例患者病历资料，总结肾移植术后CRKP感染的临床表现、实验室检查、影像和病理检查特征，旨在为预防、发现并早期治疗提供临床依据。
1.对象和方法1、研究对象
对年1月-年12月我中心确诊的12例肾移植术后早期(移植术后3个月内)CRKP感染患者进行回顾性分析。所有供肾来自于公民逝世后捐献，即中国二类——国际标准化心脏死亡器官捐献(donationaftercardiacdeath,DCD)。本组供者捐献前经严格微生物培养筛查,包括供者多次(3次以上)多部位(血液、尿、痰、导管等)培养和移植肾灌洗液培养。捐献前排除活动性感染，其中4名供者在捐献完成后报告CRKP培养阳性。医院伦理委员会的批准，均鉴定知情同意术。
2、观察指标
年龄、性别、免疫抑制方案；
首次培养阳性时间及标本类型、药敏结果和感染部位；
感染不同时间的临床表现；
血液感染性指标，如血中性粒细胞和降钙素原(procalcitonin，PCT)；
病理检查结果；
治疗措施和临床转归，如抗生素、外科处理措施、CRKP清除率，移植肾和受者存活率。
3、CRKP相关定义
对美罗培南、亚胺培南和厄他培南等碳青霉烯类抗生素一种或者一种以上的耐药，且对所有第三代头孢菌素耐药的菌株定义为CRKP。CRKP感染确诊依据存在感染的征象或症状，且培养出CRKP阳性菌株。确诊时间指首次培养阳性距肾移植术的时间。CRKP清除指CRKP培养3次持续阴性。粗死亡率定义为感染3个月内任何原因引起的死亡。
4、病原菌鉴定及药敏试验
临床标本包括血、尿液、引流液、切除组织,将确诊CRKP感染的第1次菌株检出情况纳入耐药性分析。
2.结果1、患者
一般情况12例平均年龄为45.7(37~55)岁，男性8例。肾移植受者根据群体反应性抗体(panelreactiveantibody，PRA)水平，接受CD25单克隆抗体诱导治疗、兔抗胸腺细胞球蛋白诱导治疗方案或无诱导治疗方案。术后维护免疫抑制剂为常规三联用药，包括：钙调磷酸酶抑制剂(环孢素或他克莫司)，抗增殖类药物(霉酚酸酯或硫唑嘌呤)，联合规律减量的类固醇激素。所有感染发生于肾移植术后1个月内，5例在移植术后1周内，3例在移植术后1至2周内。患者初始阳性标本分别来源于血液(5株)、尿(4株)、引流液(2株)；其中8例多个部位标本培养出CRKP。见表1。
2、CRKP菌株的耐药性
药敏结果显示,CRKP均对头孢菌素、碳青霉烯类抗生素和β-内酰胺酶抑制剂的耐药率均为%，几乎所有菌株(97.2%)均对氨基糖苷类药物耐药。CRKP对替加环素(9例)和复方磺胺甲恶唑(5例)敏感。
3、临床表现
CRKP确诊前1周内发热6例。确诊后1周内，发热11例，移植肾区胀痛6例，移植肾周引流物增多4例，皮肤瘀斑2例，植肾出血1例。感染后1至3周内，移植肾胀痛11例，发热8例，移植肾周持续性血性引流物6例，移植肾出血5例，其中再次出血3例、第3次出血2例。尿量突然减少3例，感染性休克4例，切口化脓2例次。感染3周后，除CRKP微生物学治愈者外，余6例仍发热，移植肾周持续性血脓性引流物5例，切口化脓性3例，感染性休克4例。
4、炎症相关指标
在CRKP确诊前1周内，所有患者的中性粒白细胞和PCT高于正常值；且在明确感染的1周内进行性升高。确诊后1~3大部分患者的中性粒细胞和PCT仍维持在高水平。确诊3周后，剔除1例最终死亡(NP-1)后其余8例CRKP清除患者的中性粒细胞和PCT降至正常，然而CRKP仍阳性的3例患者中性粒细胞和PCT仍维持在较高水平。见图1。
5、移植肾病理
2例切除移植肾病理检查示移植肾内大量出血(图2A)、急性炎性细胞浸润(图2B)和移植肾髓质内微脓肿形成(图2C)。
6、治疗及结局
9例经验性注射头孢他啶阿维巴坦钠[10-11]，2.5g/8h，疗程9～21d；CRKP均转为阴性。3例注射替加环素，50mg/12h，疗程12～21d，CRKP均持续阳性。5例因移植肾移植部位出血行移植肾切除。如图1所示，CRKP清除率、移植肾存活率和患者粗死亡率分别为75%(9/12)、50%(6/12)、33%(4/12)。
3.结果DCD供肾肾移植CRKP感染的本质是一种出血坏死性炎症。因此，供者捐献前CRKP定植状态的筛查，术后早期监测出血坏死性炎症临床表现，全程警惕并管控其引发出血风险(如优化抗凝剂使用方案)，是提高肾移植受者CRKP感染救治成功率的关键。CRKP快捷筛查方法，菌株基因分型及其确认，耐药机理的探讨仍需要更深入的研究。
文献来源：王振，柏宏伟，李超，杨锦涛，刘路鹏，石炳毅.12例肾移植术后患者早期耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染所致的出血坏死性炎症临床特征分析[J].解放军医学院学报
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