本篇文章主要讲述临床上肿瘤诊断治疗过程中的常见问题，大部分的问题都是笔者曾经有过的错误想法或判断；少部分是在三年来开展肿瘤学和细胞学的讲座过程中，从参加讲座的同行中收集到的反馈的问题和想法。因为这样的想法在国内的临床宠物医师中并不常见，而笔者并未见到有文章专门对这样的问题进行针对性的讨论，因此列出相关的问题进行讨论，期望能够有更多的临床宠物医生留意到这些问题，也更为期望能够有更多的同行能够就这些相关问题进行讨论和论述。
相关的问题
4.依靠肿瘤外观或是表现替代细胞学或是组织病理学检查
5.未考虑到细胞学的局限之处
6.对猫和犬的同样病变使用同样的治疗方案/药物
4.依靠肿瘤外观或是表现替代细胞学或是组织病理学检查
在我所有看过的肿瘤学书籍中，大部分对这个问题都是一句话的解释，大致意思为“虽然很多肿瘤具有典型的临床特征或是表现，有经验的临床医师有的病例能够通过肿瘤的发病部位、大体表现和临床病史做出推测性的判断，但是确定性的肿瘤诊断结论一定是通过对肿瘤细胞（细胞学）或是组织（组织病理学）进行显微镜下的判断后才能做出的。”我听过很多肿瘤学的讲座，讲肿瘤病例的医师往往在讲到进行细胞学和组织病理学的检查时，往往对为什么要进行细胞学和组织病理也是很简单的提及，然后会重点讲述根据这样的诊断结果应该进行什么样的治疗措施，因为要先确定诊断再根据诊断结果进行治疗应该已经是常识，或者是不言自明的问题，所以在现在的教科书和讲座中很少会对这个检测本身的意义进行阐述。但是问题在于，我确实也见到一部分的临床宠物医生（或者是很大一部分临床医生），错误的认为可以通过肿瘤的外观对肿瘤进行诊断，或是期望仅仅通过观察评估肿瘤的外观就直接判断要进行的治疗措施或是相关的预后情况，或是更为常见的情况是，很多医生仅仅通过肿瘤的外观表现就直接建议治疗措施或是进行治疗（甚至化疗）。这个印象最初来自于在讲座中的调查反馈问卷中，总是有医生要求多展示一些临床的肿瘤照片，少一些细胞学的照片，这样“可以下次看到类似的病变就知道这个是什么病变了”。但是医学，特别是肿瘤学，从来都没有办法做到按图索骥，否则凭借过去几百年的积累，我们累积的各种类型的肿瘤照片就足以否定组织病理学和细胞学的存在必要性了。但是因为很多宠物医生总是会有心存侥幸，或是觉得这个“这么典型，这么相像，很可能就是了”，因此虽然可能知道病理很重要，但是在面对临床肿瘤病例的时候仍然没有真正规范的进行组织病理学或是细胞学检查。在年，我在上海、北京、广州、深圳、南京、苏州、杭州、成都、金华进行的讲座中，利用无记名调查问卷的形式（见图1），请参加讲座的临床宠物医生仅通过其外观和临床表现情况来判断4个发生于相类似部位，具有相类似临床表现的肿瘤以下三个方面的情况：a，良性恶性情况；b，预后的可能性和；c，哪两个肿瘤为同一类肿瘤。在收回的份问卷结果中，针对这三个问题，判断的正确率情况分别为50.7%，41.5%和6%，虽然这个并不算是非常正规严谨的科研级别的调查，但是至少能够说明，如果单纯凭借相应的眼观临床表现和一定的临床特征，判断肿瘤的类型和以此制定治疗方案的错误率是极高的。
图1请判断左图中4个同样发生于老年犬口鼻部位的皮肤肿瘤的三个方面的问题
a，良性恶性情况，
b，预后的可能性
c，哪两个肿瘤为同一类肿瘤
判断项目
正确率
良性肿瘤或恶性肿瘤
50.7%
预后良好或预后不良
41.5%
那两个病例发生的肿瘤为同一类肿瘤
6%
5.未考虑到细胞学的局限之处
之前文章中讲到了细胞学检查在临床上的优势和很多优点，但是对于一项测试而言，尽可能全面的理解这项测试的各个方面的特点才能更好的帮助我们临床医生判断应该如何将这项测试应用到临床诊疗之中。细胞学具有快速，经济等很多优点，但是它始终只是在肿瘤诊断中的其中一项辅助检测方法，这个方法本身具有一定的不足之处，只有了解并理解了这种采样方法所具有的不足之处，才能更好的发挥这项检测方法的优势，并且避免被检测本身的缺陷所误导。总体而言，细胞学具有的不足之处包括了以下的数个方面：
a．只有阳性的结果才可靠，阴性的结果不能用于排除怀疑的诊断。这里的阳性结果是指在考虑的鉴别诊断项目中性质或预后最差的诊断结果。例如如果是怀疑病变为肿瘤，恶性肿瘤则为阳性结果，良性肿瘤或是非肿瘤性病变则为阴性结果。因为细胞学检查的细胞相对病变本身而言非常少，没有采到能够提示病变种类的细胞是非常正常的情况，因而不能因为细胞学检查没有看到怀疑某种病变的细胞而断定整个病变部位中就没有。换句话而言，不能使用细胞学检查的结果作为排除某种诊断可能的排除性依据。
b．无法判断病变的边缘。对于肿瘤性皮肤病而言这一点尤为重要，对肿瘤的切除很重要的一点就是要判断是否已经进行了最大程度的切除，如果不能判断出是否手术切除到肿瘤的边缘，就无法断定是否需要进行第二次手术。例如在肥大细胞瘤的诊治过程中，细胞学可以很确定的诊断肥大细胞瘤的病变，但是因为细胞学只是抽取了其中少量的细胞进行检查判断，无法判断肿瘤细胞的侵袭程度和分化程度，并且因为肥大细胞肿瘤在肉眼可见的肿瘤瘤体边缘的眼观正常组织中，其实都是具有肿瘤细胞的“微卫星样”肿瘤病灶的，如果没有能够完全切除这样的“微卫星样”肿瘤细胞病灶，那么手术后肿瘤还会在一定时间后复发。因此对于诸如肥大细胞瘤这样的肿瘤，使用细胞学检测确定诊断结果，进行大范围的切除手术，然后仍然需要将手术切除下的肿瘤组织送检进行组织病理学的判断，因为只有这样才能判断肿瘤的级别和评估肿瘤组织的清楚程度。
c．无法对整个病变部位的状况进行判断，例如无法知道病损的严重程度、病损的破坏程度、纤维化程度等。无法通过细胞学检查了解整个病灶的炎症/病变分布状况，特别是对于皮肤病变而言，细胞学无法观察病变的结构变化，因此无法做出诊断性的结果，因为很多皮肤病和皮肤肿瘤的确诊依赖于对其结构变化的判读。例如狼疮造成的皮肤病变，一个诊断病变的依据就是在皮肤的表皮层和真皮层部位表现出的界面性炎性细胞浸润的现象，但是如果对这样的病变进行细胞学的检查，只能发现有炎性细胞的存在，而无法依据炎性细胞存在的部位做出确定性的诊断。
d．如果组织结构致密（如皮肤，间质肿瘤等），则很难通过细胞学采到足够多的细胞进行判读。例如在纤维瘤这样的结构致密的间质性细胞肿瘤病变中，可能进行细胞学采样就很难得到足够数量的肿瘤细胞以做出判读。或是如果肿瘤病变中有很多的血管结构（见图2），或是诸如血管瘤这样完全由异常的血管所构成的肿瘤，进行细胞学的采样可能只能采集到血液，而无法得到任何诊断性的结论。因此对于这样的肿瘤的诊断，病理检查才是唯一能够确定的方法。
e.血管的侵袭程度是判断肿瘤恶性程度的很重要指标，但细胞学无法对其进行判断。例如在判断恶性肿瘤的预后上，除了拍摄胸部X光片和检查淋巴结判断是否有转移性的病灶外，可以通过观察在肿瘤部位的血管中是否有存在肿瘤细胞的情况，判断是否有肿瘤转移的发生，因为在很多恶性肿瘤的早期，肿瘤已经发生了血源性或是淋巴道性的转移，但是因为转移病灶在其他器官中尚未生长到足够的大小，因此X光，甚至CT都无法检出，但是组织病理学检查能够提高转移性肿瘤病变的早期转移检出率。
f．多形性肿瘤（例如乳腺肿瘤）很难用细胞学做出判断，因为这种肿瘤的良恶性判断可能与细胞关联性不大。特别是犬和猫的乳腺肿瘤的良性和恶性的组织病理学判定标准和人乳腺肿瘤判断标准不同，犬和猫的乳腺肿瘤的良性和恶性的判断主要是根据乳腺肿瘤的组织侵袭性进行判断，而不是根据细胞的恶性表现程度，因此这就是意味着一个具有恶性细胞学表现的乳腺肿瘤可能由于肿瘤组织不具有侵袭性而其实是良性的乳腺肿瘤，而一个具有良性细胞学表现的乳腺肿瘤可能由于肿瘤组织表现出对周围结构的侵袭性而是恶性的乳腺肿瘤，因此对于诸如乳腺肿瘤这样只能通过组织病理学判断的肿瘤，就没有必要进行细胞学检查。
6.可以对猫和犬的同样病变使用同样的治疗方案/药物吗？
如同过去我们将在人类医学中使用的知识不加甄选的直接应用于治疗宠物疾病所犯过的错误一样，现在我们每日的日常诊疗工作中见到越来越多的猫的病例，有的情况下却有意无意的将使用于犬的医疗原则和药物用于猫的病例治疗，虽然确实犬和猫在生理和病理上有相似之处，但是两者之间更多的是各种我们临床医生需要了解和注意到的不同。因此我在现在能够查询到的文献基础上，针对犬猫常见的肿瘤病变类型的不同之处制作了一个简单的不完全对比表格，希望通过表格对比的方式帮助临床医生更好的理解在我们的临床诊疗之中，对于见到的猫的肿瘤案例，不能够简单的将在犬上行之有效的肿瘤治疗方案直接套用于猫，每一次遇到猫的肿瘤病例，都应该要想起现在越来越被提及到的一句话：猫绝不是小型的犬。
犬猫肿瘤差异对比列表（不完全＊）
肿瘤类别
犬
猫
皮肤肥大细胞瘤
1.犬最常见的皮肤肿瘤
1.猫第二常见的皮肤肿瘤
2.最常发生这类肿瘤的位置为躯干部和四肢，少见发生于头颈部
2.最常发生该类肿瘤的位置为头部和颈部
3.需要大范围切除肿瘤周围和深部眼观正常组织（肿瘤眼观正常边缘外2-75px）
3.大多数猫皮肤肥大细胞瘤病变具有良性的生物学行为，不一定严格要求大范围切除
4.已有很多病例报告针对犬肥大细胞瘤有效性的化疗药物和方案
4.对除手术外的治疗手段（化疗，放疗）效果几乎无相关研究和报道
淋巴瘤
1.尚未证实犬淋巴瘤与反转录病毒之间是否有直接或是间接联系
1.已经证实60-70%的猫淋巴瘤与感染猫白血病病毒直接相关，猫免疫缺陷病毒能够间接促进该类肿瘤的发生。
2.80-90%的犬在进行复合化疗（见附表1）后能够明显改善
2.50-60%的猫在进行复合化疗（见附表2）后能够有改善
3.临床症状在化疗数天后即可见改善
3.化疗后需要数周的时间可能才会出现临床症状的改善
＃注：请注意比较附表1和附表2有关犬猫淋巴瘤治疗方案的不同之处
犬传染性性病肿瘤
仅发生于犬科动物
无此类肿瘤
乳腺肿瘤
41-53%的母犬乳腺肿瘤为恶性
85-93%的母猫乳腺肿瘤为恶性
疫苗注射相关性肉瘤
犬中未见报道
与猫注射猫白血病病毒疫苗和狂犬疫苗有高度相关性，也与同一部位多次免疫注射有相关性
口腔鳞状细胞癌
1.犬发生此类肿瘤预后良好（颌骨切除后的1年预期生存率为57-91%）
1.猫发生此类肿瘤预后不良（无论进行何种治疗，1年预期生存率10%，平均生存时间3个月。）
2.单独进行放疗后的预期生存时间为15-16个月
2.单独进行放疗无效
3.有报告称进行化疗的有效率为17-56%
3.现有报告称化疗对猫的这类肿瘤无效
鼻镜部鳞状细胞癌
罕见
常见，多发生于老年的，白色被毛的猫
口腔嗜酸性粒细胞性肉芽肿
常发生于年轻犬
发生这种病变的猫的平均年龄为5岁，多发于母猫
肛周腺瘤和肛周腺癌
常见于老年未去势公犬
少见，无激素相关性
泌尿道肿瘤
占所有犬发生肿瘤的2%，大部分为移行细胞癌
罕见
＊注：因为现在肿瘤学的研究大部分均是针对人类，少部分针对犬，而有关猫的各种肿瘤的研究结果和病例报告结果极其缺乏，大部分猫所发生的肿瘤发生率、生物学特点、治疗方案和预后等方面均缺乏或是无法找到相关数据，因此本表仅仅列出作者现查询到的文献中所能找到的区别之处。本列表并不完整和完全，仅希望以此不完全的比较列表作为提醒，希望临床宠物医生注意每一种猫的肿瘤病变都需要根据针对猫的文献为依据进行判断和治疗，不可以简单套用人或是犬的相关治疗文献结果。
附表1犬淋巴瘤治疗方案参考
时间
附表2：猫淋巴瘤治疗方案参考
长春新碱，0.7mg/m2，静脉输注
泼尼松，2mg/kg，口服，一天一次
第一周
长春新碱，0.5-0.7mg/m2，静脉输注
左旋门冬酰胺酶，U/kg，皮下注射
泼尼松，2mg/kg，口服，一天一次
环磷酰胺，mg/m2，静脉输注（需同时按照1mg/kg体重的剂量给予呋塞米）
泼尼松，1.5mg/kg，口服，一天一次
第二周
环磷酰胺，mg/m2，静脉输注
泼尼松，2mg/kg，口服，一天一次
长春新碱，0.7mg/m2，静脉输注
泼尼松，1mg/kg，口服，一天一次
第三周
长春新碱，0.5-0.7mg/m2，静脉输注
泼尼松，1mg/kg，口服，一天一次
多柔比星，30mg/m2，静脉输注（体重小于15kg的犬，使用剂量改为1mg/kg）
泼尼松，0.5mg/kg，口服，一天一次
第四周
多柔比星，25mg/m2，静脉输注
泼尼松，1mg/kg，口服，一天一次
不用药
第五周
不用药（泼尼松除外）
从第四周开始，每隔一天，使用一次泼尼松，1mg/kg，口服
长春新碱，0.7mg/m2，静脉输注
第六周
长春新碱，0.5-0.7mg/m2，静脉输注
环磷酰胺，mg/m2，静脉输注（需同时按照1mg/kg体重的剂量给予呋塞米）
第七周
环磷酰胺，mg/m2，静脉输注
长春新碱，0.7mg/m2，静脉输注
第八周
长春新碱，0.5-0.7mg/m2，静脉输注
多柔比星，30mg/m2，静脉输注（体重小于15kg的犬，使用剂量改为1mg/kg）
第九周
多柔比星，25mg/m2，静脉输注
不用药
第十周
不用药（泼尼松除外）
长春新碱，0.7mg/m2，静脉输注
第十一周
长春新碱，0.5-0.7mg/m2，静脉输注
环磷酰胺，mg/m2，静脉输注（需同时按照1mg/kg体重的剂量给予呋塞米）
第十二周
不用药（泼尼松除外）
长春新碱，0.7mg/m2，静脉输注
第十三周
环磷酰胺，mg/m2，静脉输注
多柔比星，30mg/m2，静脉输注（体重小于15kg的犬，使用剂量改为1mg/kg）
第十四周
不用药（泼尼松除外）
不用药
第十五周
长春新碱，0.5-0.7mg/m2，静脉输注
长春新碱，0.7mg/m2，静脉输注
第十六周
不用药（泼尼松除外）
环磷酰胺，mg/m2，静脉输注（需同时按照1mg/kg体重的剂量给予呋塞米）
第十七周
多柔比星，25mg/m2，静脉输注
长春新碱，0.7mg/m2，静脉输注
第十八周
不用药（泼尼松除外）
多柔比星，30mg/m2，静脉输注（体重小于15kg的犬，使用剂量改为1mg/kg）
第十九周
长春新碱，0.5-0.7mg/m2，静脉输注
备注：
1.如果肿大完全消退，则在19周后停止所有治疗。
2.每轮化疗开始前都应该进行全血计数。如果嗜中性粒细胞数低于0，那么应该再等待5-7天后再重新检查
3.如果使用环磷酰胺时出现无菌性出血性膀胱炎的情况，那么就要停用环磷酰胺，之后安排使用环磷酰胺的时候改用苯丁酸氮芥（1.4mg/kg，口服）
第二十周
不用药（泼尼松除外）
第二十一周
环磷酰胺，mg/m2，静脉输注
第二十二周
不用药（泼尼松除外）
第二十三周
长春新碱，0.5-0.7mg/m2，静脉输注
第二十四周
不用药（泼尼松除外）
第二十五周
多柔比星，25mg/m2，静脉输注
备注：
4.如果肿大完全消退，则在25周后停止所有治疗，之后每月复查监控。
5.每轮化疗开始前都应该进行全血计数。如果嗜中性粒细胞数低于每微升个，那么应该再等待5-7天后再重新检查，只有嗜中性粒细胞数超过每微升个后才能继续化疗。
附表1和附表2均引用自WithrowandMacewen’sSmallAnimalClinicalOncology，FourthEdition，7
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