病例图片：图片可左右滑动，点击可放大。数字切片查看20日推送内容“膀胱粘膜活检，您的诊断是？”
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黄教悌MD，PhD
杜克大学病理系终身教授，系主任
美国OptraScan公司科学顾问，国际知名的泌尿病理学专家大伽病理.精准国际病理诊断网主编
黄教授是国际知名的泌尿病理学专家，尤其在前列腺癌的基础和临床研究领域具有很深的造诣。同时在免疫组织化学染色在病理诊断中的应用方面具有丰富经验，曾担任罗彻斯特大学医学院免疫组化实验室主任，UCLA医学院泌尿病理和外科病理主任。任《AsianJournalOfAndrology》多家国际性学术期刊的编委，《中华泌尿外科学杂志》副主编，《中华病理学杂志》、《临床和试验病理学杂志》等期刊海外编委。获得多项美国国家科学基金，在《Cell》、《Science》，《NewEnglandJournalofMedicine》等杂志发表论文近篇。
黄教悌老师精彩讲解：
这个病例是一个83岁男性，膀胱壁肿块。
数字切片（8月20日“膀胱粘膜活检，您的诊断是？”阅读原文可查看数字切片）显示送检组织有好几块，主要特征在这两块大的组织中。上面这一块大组织表面有一层泌尿上皮细胞。间质看上去水肿和血管增生比较明显。下面这块比较大的组织有乳头状的结构，间质里面也有一些水肿、血管增生和慢性炎症细胞；同时，它的右上方有一大块看上去像是增生的细胞，这些细胞看上去像是上皮细胞，而且形成一种管状的结构（类似毛细血管）。结合病人的年龄跟病史，可能很多人会担心这是一个恶性肿瘤。
首先，表面的泌尿上皮细胞是单层，胞核染色深，胞浆很少，核：浆比例特别高，所以看上去有原位泌尿上皮癌的可能。同时有明显的乳头状结构，可能会是乳头状癌。下面这一块靠上方比较密集的地方，细胞看上去不典型性比较明显，而且形成管状结构，管腔里面有大量的蓝色粘液，所以可能会是浸润癌。因为浸润性的泌尿上皮癌，可以形成腺体结构，也可以产生粘液。有的膀胱癌是腺癌分化。
以上我讲的这些都是诊断的陷阱。这个病例其实是一个良性的病变。能够把这个判断成良性的病变是非常重要的。首先在低倍镜下大家看到的就像是一个反应增生的过程，因为有大量的水肿、有血管增生、有一些炎症细胞。那怎么解释乳头状的结构和息肉状的组织？有一种病变叫做polypoidandpapillarycystitis。这个病变不是癌，而完全是一个反应性增生的过程。它的特点就是组织看上去有息肉状或乳头状的结构，然后间质里面有水肿、血管增生和淋巴细胞，我们这个病例是一个非常典型的病例。这个病例大家一定要好好的看，因为这种病例非常容易被误诊为乳头状癌。
那这个组织表面泌尿上皮细胞看上去有这么多的不典型性，为什么不诊断为原位癌呢？这也是一个比较困难的地方，因为如果组织是很健康完整的话，泌尿上皮实际上我们应该可以看到三层，就是基底层和中间层，还有表面一层主要是伞状细胞，这三层细胞会形成正常的成熟过程。但是如果组织有炎症、有反应增生、有器械造成的损伤，往往表面细胞就脱落了，剩下的就只有基底细胞。如果只有单层的基底细胞，看上去就会不典型性非常明显，容易误诊为原位癌。如果大家没有把握的话，可以做一些免疫组化来帮助你。当然首先要认识到这是良性的可能性很大，然后才能做免疫组化去帮助你。免疫组化我们可以选择P53、CK20和ki-67。一般来说，如果是原位癌P53强阳性且阳性的细胞非常多，CK20会很多细胞是强阳性，而且ki-67阳性率比较高。如果只是基底细胞，那就相反，良性基底细胞CK20一般是阴性，P53基本阴性或散在弱阳性，ki-67阳性率会很低。
那下面再这讲讲底下这一块，靠上方细胞比较密集的，而且形成管状结构的地方。这块地方很容易会被误诊为浸润性癌。一个最难的地方是，如果要去做角蛋白染色的话，角蛋白是强阳性的。这个时候大家看细胞形态就比较重要，重要的是胞核是hobnail（鞋钉状）。这种小型的管状结构也是一个比较常见的结构特点。另外，如果大家要做免疫组化的话，这些细胞PAX-2和PAX-8会是阳性,p63阴性。这些组织学的特点加上免疫组化的特点，就可以确诊是肾源性腺瘤，而不是浸润性膀胱癌。肾源性腺瘤角蛋白也通常是阳性的，这点大家一定要注意。
所以这一例最后的诊断是两个诊断：第一个叫polypoidandpapillarycystitis（息肉状和乳头状膀胱炎），第二个是肾源性腺瘤。
点击左下角“阅读原文”可查看膀胱肾源性肿瘤的诊断与鉴别诊断要点。
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