冠状动脉窃血(coronarysteal)是指在生理性（如运动）或药理性血管舒张因子作用下，支配部分心肌节段的冠状动脉舒张，「窃取」另一部分心肌节段血液的一种现象。
病理生理基础
发生这一现象的病理生理基础为冠状动脉狭窄。
为满足狭窄远端心肌正常血供，静息状态狭窄部位远端阻力小动脉已舒张至最大极限，血管阻力已达最小。
当这类患者接受血管舒张药物，特别是以舒张阻力小动脉为主的药物时，可能出现冠状动脉窃血事件。心肌耗氧量巨大，摄取血液中氧气比例高达50%，因而主要依赖充足血供，一旦出现冠状动脉窃血事件，可能导致心肌缺血甚至心肌梗死发生。
以下7种药物都会出现冠状动脉窃血，应用时需格外注意。
腺苷（adenosine）即腺嘌呤核苷，可与各种细胞嘌呤受体结合从而发挥多种重要生理功能，其中就包括血管平滑肌细胞。
机制
冠状动脉血管平滑肌细胞表达G蛋白（Gs）偶联的腺苷2A受体（A2）。腺苷通过与A2受体结合，导致Gs下游腺苷酸环化酶（AC）活化，催化cAMP生成增多，后者通过作用于下游信号分子，如：
激活ATP敏感钾离子通道（KATP）开放，导致平滑肌细胞超极化；
抑制肌球蛋白轻链激酶活性，减少肌球蛋白磷酸化，减少平滑肌收缩力；
腺苷还可通过抑制细胞外钙离子经L-型钙离子通道进入平滑肌细胞，减少细胞内钙离子浓度，介导冠状动脉舒张。
药物特性
腺苷是一种普遍存在于人体的内源性核苷。当机体处于大量耗能，特别是缺血、缺氧状态，大量三磷酸腺苷（ATP）消耗产生二磷酸腺苷（ADP）及一磷酸腺苷（AMP），部分AMP进一步代谢导致腺苷水平显著升高。
应用：
腺苷作为一种强血管扩张剂，临床广泛应用于心脏药物负荷试验，协助冠心病诊治。由于腺苷半衰期只有数秒，因而极少引起不良事件。
硝普纳（sodiumnitroprusside）硝普钠是最常用的外源性一氧化氮（NO）供体之一。
机制
进入人体血液后，通过进一步化学反应提供NO，后者介导硝普钠的舒张血管功能。NO进入血管平滑肌细胞后，活化可溶性鸟苷酸环化酶（GC），促进cGMP生成增多，通过作用于下游信号通路，如：
抑制细胞外钙离子进入细胞，减少细胞内钙离子浓度；
抑制肌球蛋白轻链磷酸化；
NO还可激活钾离子通道开放，促进细胞超极化，介导平滑肌细胞舒张。
应用
部分研究推测，硝普钠诱发冠状动脉窃血可能与其优先舒张阻力小动脉有关。
当应用于严重冠状动脉狭窄患者时，硝普钠可能诱发冠状动脉窃血发生。
当应用于存在心肌缺血患者需谨慎。
硝普钠慎用于急性心肌梗死患者。
5型磷酸二酯酶抑制剂如西地那非、伐地那非、他达拉非等，通过选择性抑制cGMP降解，舒张血管，被广泛用于治疗男性勃起功能障碍（ED）。少数患者服药后可出现严重心血管不良反应，如心肌梗死，推测与其诱发冠状动脉窃血事件相关。
年AHA指南推荐：
在稳定性心血管病患者，可以安全应用西地那非等PDE5抑制剂治疗ED（I类推荐；证据等级：A）；
在主动脉瓣狭窄或肥厚性心肌病（HCM）患者，其安全性未知（IIb类推荐；证据等级：C）；
正在接受硝酸酯类药物治疗患者，禁用PDE5抑制剂（III类推荐；证据等级：B）；
服用西地那非或伐地那非24小时内，或者服用他达拉非48小时内，禁用硝酸酯类药物（III类推荐；证据等级：B）。
短效类硝苯地平（nifedipine）硝苯地平为二氢吡啶类L型钙通道阻滞剂，通过降低血管平滑肌细胞外钙离子内流，舒张血管，常用于治疗高血压。
早期使用硝苯地平为快速释放短效类（immediate-releasenifedipine），由于血药峰浓度过快过高，易出现不良反应，其中就包括冠状动脉窃血。
年AHA/ACC非ST段抬高急性冠脉综合征诊疗指南建议，在未给予β受体阻滞剂时，应避免单独使用快速释放短效类硝苯地平（证据等级：B）。
肼苯哒嗪（hydralazine）属于选择性动脉舒张药物，通过激活cGPM、抑制肌球蛋白轻链磷酸化进而舒张血管。
静脉给药后5～10分钟快速起效。其他给药方式包括肌注及口服。
在冠心病患者使用可能引发冠状动脉窃血事件发生，因而建议与硝酸酯类药物连用。
双嘧达莫（dipyridamole）又名潘生丁（persantin），通过抑制磷酸二酯酶（PDE）活性和抑制腺苷摄取，发挥舒张血管作用。
机制
其进入血液后，通过非选择性抑制PDE活性，减少环磷酸鸟苷（cGMP）和环磷酸腺苷（cAMP）降解，增加细胞内cGMP和cAMP含量，两者均可通过相应下游信号通路舒血管平滑肌（如减少肌球蛋白轻链磷酸化，减少细胞内钙离子浓度）。
同时，增高的细胞内cAMP可刺激前列环素I2（PGI2）生成和活化，PGI2不仅具有抗血小板聚集作用，同时也具有舒张血管作用。
最后，双嘧达莫可通过抑制血小板等摄取腺苷，导致血管局部腺苷含量增加而间接舒张血管。
药物特性
双嘧达莫属于碱性药物，酸性条件下易溶，口服吸收缓慢，且存在较大个体差异，静脉给药血药峰浓度可达口服给药的4～5倍。
应用
双嘧达莫最早于年作为一种抗心绞痛药物引入临床，后因发现引起状状动脉窃血而停用。
目前主要用于预防血栓栓塞。由于大剂量双嘧达莫显著诱导冠状动脉窃血发生，因而使用时需要注意剂量。
异氟醚（isoflurane）作为早期吸入性麻醉药，曾广泛应用于临床，同时具有扩张末梢血管、降压作用。
研究提示其扩张血管作用可能与激活KATP开放有关，后者介导平滑肌细胞超极化和血管舒张。
早期研究提示，异氟醚可引起冠状动脉窃血事件。由于异氟醚同时具有负性肌力作用，可减少心肌耗氧量，在维持正常血压、心率时，上述因素可减少异氟醚诱发冠状动脉窃血发生。
参考文献：
1.ArteriosclerThrombVascBiol.;28:s39-42.DOI:10./ATVBAHA...
2.药理学,第8版.北京:人民卫生出版社,.
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