会阴痛的微创治疗

会阴痛是无器质性病变，以会阴部组织疼痛为特点的疾病。也是一种无明确诊断、严重影响生活质量和治疗困难的顽固性疼痛[1],会阴痛是临床医生经常遇到的疾病，是躯体和与交感神经系统的疼痛综合征，由于病变部位在生殖神经和骶神经周围，病人常伴有泌尿系统症状(如膀胱炎、尿道炎和前列腺炎等)[2]。疼痛部位可包括尿道、阴茎、阴唇、阴道、肛周、膀胱及前列腺等。症状可包括尿频、尿急、尿痛、伴烧灼感、刺痛、坠胀感、刺麻感等[3]。

查体多无异常，偶有局部压痛、会阴部反射消失、感觉消失或减退，并伴有不同程度的心理疾病，甚至焦虑、抑郁。焦虑和抑郁是两个最为常见的伴随症状，且可长期影响会阴痛预后[4]。病因及临床表现的多样性增加了这种疾病的复杂性，且因此部位的疼痛令病人难以启齿，限制了病人与医生讨论自己的症状，临床上医生往往不能足够的了解这些疼痛，导致诊断与治疗的困难[5]。多数会阴痛患者曾就诊于妇产科、泌尿外科、肛肠科等专科医生，而且最后对会阴痛无能为力时来就诊疼痛科，而疼痛科是个综合科室，而且疼痛科医师能较全面的掌握和应用各种麻醉镇痛药物和神经阻滞疗法的操作，也给会阴痛的治疗提供了良好的帮助。

会阴痛虽然发病率较高，但会阴痛的病因仍然不清楚，也没有明确的证据证明某些固定因素与会阴痛发病存在因果关系。可能的发病因素包括：会阴部的慢性病史（如慢性泌尿系感染、膀胱炎、肛周脓肿等）、会阴部手术史（如前列腺癌根治性手术、痔疮手术、肛瘘切除术等）、阴部神经卡压、腰骶椎间盘疾病（如腰椎间盘膨出、腰椎间盘退行性变、腰椎管受压、硬膜囊向后突出等）、心理疾病（在各种原因都不能被有效证实与会阴痛发病有相关性时，有些文献提出，难治性会阴痛首先来自于心理的紊乱[6]）等。

会阴痛有以上多种病因，但诊断没有统一的标准可循。常用的有效诊断技术如超声、CT、MRI等，在大多数会阴痛病人的诊断结果常是阴性。虽然没有特征性的诊断标准，但根据临床特征可以做出诊断。在年，一个多学科的工作团队出版了一个关于“会阴神经痛(pudendalneuralgia，PN)”的临床诊断标准，即所谓的“南斯标准ftheNantescriteria)[7]”。这5条重要的诊断标准是：①会阴神经分布区域的疼痛；②疼痛坐位时显著的加重；③夜间患者不会因为疼痛影响睡眠；④疼痛不伴客观的感觉障碍；⑤在诊断性阴部神经阻滞下疼痛减轻。会阴痛的治疗是多方法的，目标是实现最大程度的功能恢复与降低疼痛的程度[8]。

会阴痛过去在治疗时多以口服镇痛药物或神经阻滞为主要方法，疗效不确切。目前国内会阴痛的治疗包括药物治疗、神经阻滞治疗、外科神经解压、物理疗法以及心理治疗等。1、药物治疗通常都采用联合用药的方法，如非甾体类抗炎药、三环类抗抑郁药、抗惊厥药和麻醉镇痛药。2、神经阻滞以局部神经阻滞为主，局部神经阻滞可以阻滞伤害感受与交感神经纤维，从而有效缓解疼痛，根据疼痛部位与其支配神经选用骶管阻滞、阴部神经阻滞、骶前神经阻滞、痛点阻滞及腰交感神经节阻滞[9]，CT或X光引导下阴部神经阻滞以前被描述过，但只有62％～87％的有效率，且也只提供短时间的效果[10]。

3、部分文献描述阴部外科神经解压术，其成功率可达50％～60％。对于那些保守治疗无效的难治的会阴痛病人，通过经臀通路的阴部外科神经手术减压，有助于症状与功能的缓解。外科减压手术无反应的病人，可能应考虑是中枢敏化作用在持续[11]。

4、物理治疗方法以肌肉松弛锻炼为主。

5、心理治疗方面医护人员应关心、耐心、鼓励患者，让患者增强信心，必要时给予精神类药物。

从以上治疗会阴痛的方法中可以看出，会阴痛的微创治疗方法不多，年7医院对73例各种原因引起的会阴痛患者进行了不同的微创治疗，治疗主要从骶神经、腰神经、内脏神经三方面入手。采取的微创治疗方法具体有：骶管阻滞、骶椎置管松解术、下腹下神经丛置管术、腰椎旁阻滞术、脊髓电刺激电极埋置术、腰椎间盘低温等离子射频消融术及两种微创治疗联合应用，这些微创治疗方法都对会阴痛有很好的疗效。

1、骶管阻滞、骶椎置管松解术：向骶管置管，一般导管上端放到S1水平，阻滞就是向骶管注射药物。

2、下腹下神经丛置管术：下腹下神经丛也叫盆丛或骶前丛，它包含腹下神经、骶交感干的分支、盆内脏神经。目前有多项报道证明该神经丛阻滞可有效治疗盆腔晚期癌痛和阴部神经痛。

3、脊髓电刺激电极埋置术：将脊髓刺激器的电极安放于椎管的硬膜外腔后部，通过电流刺激脊髓后柱的传导束和后角感觉神经元，从而达到治疗疼痛的一种治疗方法

4、腰椎间盘低温等离子射频消融术：在C形臂或CT引导下，将穿刺针插入椎间盘内，通过反复消融可将对神经造成压迫的组织全部气化排出体外。

虽然罕有文献报道腰骶椎间盘突出与会阴痛的关系，但在这67例会阴痛患者中腰骶椎间盘突出出术后会阴痛缓解者占有一定的比例。因此腰骶椎间盘疾病可能与会阴痛发病有一定的关系，但以会阴疼痛为主诉的椎间盘突出病例不多见，极易造成误诊[12]，这一发现对会阴痛的治疗指出了另一个可能的方向，即该部分病人会阴痛的治疗重点应放在腰骶椎间盘突出症的治疗上，或者说，会阴痛患者经多方面检查及多科室治疗无效时可考虑检查是否有腰椎间盘突出症。有个别文献报道腰椎间盘突出与会阴痛的关系，但没有阐述腰椎间盘突出与会阴痛发病的相关机制，通过此次会阴痛微创治疗效果观察，有一部分会阴痛患者经腰椎间盘治疗疼痛可明显缓解，经查阅文献及解剖书籍，讨论出腰椎间盘突出与会阴痛发病的可能相关机制。

会阴部解剖结构复杂，包括肛门和泌尿生殖器官，其神经支配来自阴部神经、髂腹股沟神经和生殖股神经，其交感神经纤维来自于交感链的骶尾部分，形成盆丛[13]。其中生殖股神经起源于Ll～2脊神经前支，穿过腰大肌，沿其前面下降，在髂总动脉外侧、输尿管后侧分为股支和生殖支。生殖支为感觉、运动混合神经，于髂外动脉的外侧下降，发分支支配腰大肌，主干下降经腹股沟腹环，绕腹壁下动脉外侧进入腹股沟管。男性与精索伴行(女性与子宫圆韧带伴行)分布于睾丸引带、提睾肌、睾丸鞘膜及阴囊(或大阴唇)的皮肤[14]；髂腹股沟神经由L1神经纤维及第T12神经的部分纤维组成，此神经在腰大肌外侧缘，与髂腹下神经共干，沿腰方肌前面、肾的后面继经髂肌前面前进，当其行近髂嵴前部时，穿腹横机；又于髂前上棘下侧稍前处，穿腹内斜肌，进入腹股沟管。沿精索的外下侧下降，穿出该管皮下环至浅筋膜，分布于大腿上部内侧皮肤。并发支分布于阴茎根部及阴囊部(或阴唇)的皮肤，称为阴囊前神经(在女性为阴唇前神经)[15]。基于以上神经解剖，腰椎间盘突出可以是会阴痛的病因之一。

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