一、概述
世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势，且增长比欧美发达国家更为迅速。根据国家癌症中心的数据，前列腺癌自年起成为男性泌尿系统中发病率最高的肿瘤，年的发病率达到9.8/10万，在男性恶性肿瘤发病率排名中排第6位；死亡率达到4.22/10万，在所有男性恶性肿瘤中排第9位。值得注意的是我国前列腺癌发病率在城乡之间存在较大差异，特别是大城市的发病率更高。年前列腺癌城市和农村的发病率分别为13.57/10万和5.35/10万。
从发病年龄来看，我国城市地区自60岁开始出现前列腺癌的发病高峰，而在美国高峰年龄段由50岁开始。上海市男性前列腺癌发病率在65岁以后显著高于香港和台湾地区。由于人均寿命的延长，目前上海市65岁以上人口已经占总人口的10%以上，可以预见前列腺癌的绝对发病数将出现井喷性增长。
此外，我国前列腺癌患者的分期构成与西方发达国家存在着巨大差别。以美国的情况为例，在其确诊的新发前列腺癌病例中，接近91%的患者为临床局限型前列腺癌，这些患者的一线治疗为根治性手术或根治性放疗，在接受标准治疗后预后较好，5年生存率接近%。而我国的新发病例中在确诊时仅30%为临床局限型患者，余者均为局部晚期或广泛转移的患者，这些患者无法接受局部的根治性治疗，预后较差。
二、危险因素
前列腺癌的病因及发病机制十分复杂，其确切病因尚不明确，病因学研究显示前列腺癌与遗传、年龄、外源性因素如环境因素、饮食习惯等有密切关系。
（一）遗传因素及年龄
前列腺癌的发病率在不同种族间有巨大的差别，黑人发病率最高，其次是白种人，亚洲人种发病率最低，提示遗传因素是前列腺癌发病的最重要因素之一。流行病学研究显示：一位直系亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的风险会增加1倍以上；2个或2个以上直系亲属患前列腺癌，相对风险会增至5～11倍，有前列腺癌家族史的患者比无家族史的患者确诊年龄约早6～7年。约9%前列腺癌患者为真正家族遗传型前列腺癌，家族遗传型前列腺癌是指3个或3个以上亲属患病或至少2个为早期发病，患者发病时年龄年轻，43%的患者年龄≤55岁。
前列腺癌的发病与年龄密切相关，其发病率随年龄而增长，年龄越大发病率越高，高发年龄为65～80岁。
（二）外源性因素
流行病学资料显示亚洲裔人群移居美国后前列腺癌发病率会明显升高，提示地理环境及饮食习惯等外源性因素也影响前列腺癌的发病。
目前，有关前列腺癌的外源性危险因素仍在研究中，部分因素仍在争议。酒精摄入量过多是前列腺癌的高危因素，同时与前列腺特异性死亡率相关。过低或者过高的维生素D水平和前列腺癌的发病率有关，尤其是高级别前列腺癌。阳光暴露能适当增加维生素D的水平，可以降低前列腺癌的患病风险。油炸食品的摄入与前列腺癌的发病相关。在前列腺癌低发的亚洲地区，绿茶的饮用量相对较高，流行病学资料显示绿茶可能是前列腺癌的预防措施之一。荟萃分析显示胡萝卜素有降低前列腺癌发生率的趋势，然而随机对照临床研究并未得出上述结论。研究发现维生素E和硒并不能影响前列腺癌的发病率。对于性腺功能减退的患者，补充雄激素并未增加前列腺癌的患病风险。
三、病理分类及分级系统
前列腺癌主要好发于前列腺外周带，约占70%，15%～25%起源于移行带，其余5%～10%起源于中央带，其中85%前列腺癌呈多灶性生长特点。年WHO出版的《泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学》中，前列腺癌病理类型包括腺癌（腺泡腺癌）、导管内癌、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌以及神经内分泌肿瘤等等。其中前列腺腺癌占主要部分，因此通常我们所说的前列腺癌是指前列腺腺癌。
前列腺腺癌的病理分级推荐使用Gleason评分系统。该评分系统把前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区按5级评分，主要分级区和次要分级区的Gleason分级值相加得到总评分即为其分化程度。
Gleason评分系统是目前世界范围内应用最广泛的前列腺腺癌的分级方法，自版发布以来经历了几次修改，新版WHO分类中对其进行了详细介绍（图1），具体如下：Gleason1级是由密集排列但相互分离的腺体构成境界清楚的肿瘤结节；Gleason2级肿瘤结节有向周围正常组织的微浸润，且腺体排列疏松，异型性大于1级；Gleason3级的肿瘤性腺体大小不等，形态不规则，明显地浸润性生长，但每个腺体均独立不融合，有清楚的管腔；Gleason4级肿瘤性腺体相互融合，形成筛孔状，或细胞环形排列中间无腺腔形成；Gleason5级呈低分化癌表现，不形成明显的腺管，排列成实性细胞巢或单排及双排的细胞条索。
图1Gleason评分系统
Gleason评分还需遵守以下原则：①Gleason评分2～5分不适用于穿刺活检标本诊断中，且在其他方式切除标本中也应慎用；②筛状腺体归为Gleason4级；③肾小球样结构的腺体应为Gleason4级；④黏液腺癌的分级应根据其生长方式进行判断，而不是均归为Gleason4级；⑤Gleason4级除包括筛状结构和肾小球样结构外，一些分化较差的腺体和融合的腺体也应归为Gleason4级；⑥出现粉刺样坏死即可为Gleason5级；⑦导管腺癌中的筛状和乳头状为Gleason4级，PIN样导管腺癌则归入Gleason3级，伴有坏死者为Gleason5级；⑧在高级别腺癌中，如果低级别成分5%可以被忽视。相反，在穿刺活检标本中，若有高级别成分存在，无论其比例多少，均应计入评分。⑨在根治标本中，如按之前标准在Gleason评分为7分（4＋3）的组织中发现5%的Gleason5级的成分，最终评分应为Gleason9分（4＋5）；仅出现少量5级成分时，报第三位评分为5级；⑩经治后的肿瘤形态改变明显，可以不评分。
新版WHO提出的前列腺癌新的分级分组是基于年国际泌尿病理协会（ISUP）共识会议上提出的一种新的分级系统，并称之为前列腺癌分级分组（GradingGroups）系统，该系统根据Gleason总评分和疾病危险度的不同将前列腺癌分为5个不同的组别：
1.分级分组1级：Gleason评分≤6，仅由单个分离的、形态完好的腺体组成。
2.分级分组2级：Gleason评分3+4=7，主要由形态完好的腺体组成，伴有较少的形态发育不良腺体/融合腺体/筛状腺体组成。
3.分级分组3级：Gleason评分4+3=7，主要由发育不良的腺体/融合腺体/筛状腺体组成，伴少量形态完好的腺体。
4.分级分组4级：Gleason评分4+4=8；3+5=8；5+3=8，仅由发育不良的腺体/融合腺体/筛状腺体组成；或者以形态完好的腺体为主伴少量缺乏腺体分化的成分组成；或者以缺少腺体分化的成分为主伴少量形态完好的腺体组成。
5.分级分组5级：Gleason评分9-10，缺乏腺体形成结构（或伴坏死），伴或不伴腺体形态发育不良或融合腺体或筛状腺体。
前列腺癌分期系统目前最广泛采用的是美国癌症分期联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancerStaging，AJCC）制订的TNM分期系统，采用年第8版。
风险分组
极低危：T1c，Gleason评分≤6/分级分组1级，PSA10ng/ml，前列腺活检阳性针数少于3个，每针癌灶≤50%，PSA密度0.15ng/ml/g。
低危：T1-T2a，Gleason评分≤6/分级分组1级，PSA10ng/ml。
中危偏好：T2b-T2c，或Gleason评分3+4=7/分级分组2级，或PSA10-20ng/ml但是前列腺活检阳性针数少于50%。
中危偏差：T2b-T2c，或Gleason评分3+4=7/分级分组2级，或Gleason评分4+3=7/分级分组3级，或PSA10-20ng/ml。
高危：T3a或Gleason评分8/分级分组4级，或Gleason评分9-10/分级分组5级，或PSA20ng/ml。
极高危：T3b-T4，或分级分组5级，或穿刺活检有4针以上Gleason评分8-10/分级分组4级或5级。
四、诊断评价
（一）高危人群的监测筛查
前列腺癌的筛查在欧美国家曾经广泛开展。比如美国前列腺癌的死亡率在近些年有所下降，部分原因应归功于广泛严格的前列腺癌筛查政策。当然，随着越来越多的晚期前列腺癌被发现并治疗后，早期前列腺癌的比例越来越高，可能存在少部分过度诊断以及过度诊疗的问题。因此目前在欧美国家有关基于全体人群的前列腺癌筛查也存在很大的争议。然而在我国，由于未曾开始过大规模的前列腺癌筛查，人群中应该有相当数量的高侵袭性或晚期前列腺癌病例，因此在我国现阶段，开展前列腺癌筛查是非常有必要的。推荐对于50岁以上，或者是有前列腺癌家族史的45岁以上男性，在充分告知筛查风险的前提下，进行以PSA检测为基础的前列腺癌筛查。
PSA是前列腺腺泡和导管上皮细胞合成分泌的一种具有丝氨酸蛋白酶活性的单链糖蛋白，主要存在于精液中，参与精液的液化过程。正常生理条件下，PSA主要局限于前列腺组织中，血清中PSA维持在低浓度水平。血清中PSA有两种存在形式，一部分（10%～40%）为游离PSA（f-PSA）；一部分（60%～90%）以α1-抗糜蛋白酶（PSA-ACT）、少量与α-2-巨球蛋白等结合，称为结合PSA（c-PSA）。通常以f-PSA与结合PSA的总和称为血清总PSA（t-PSA）。当前列腺发生癌变时，正常组织破坏后，大量PSA进入血液循环使血清中PSA升高。PSA半衰期为2～3天。
PSA结果的判定：血清总PSA（tPSA）＞4.0ng/ml为异常，初次PSA异常者需要复查。患者血清PSA水平受年龄和前列腺大小等因素的影响。血清总PSA在4ng/ml-10ng/ml时，fPSA具有一定的辅助诊断价值。因为患者外周血fPSA水平与前列腺癌的发生呈负相关，当fPSA/tPSA＜0.1，患前列腺癌的概率为56%，而当fPSA/tPSA＞0.25，其概率仅为8%。因此我国推荐fPSA/tPSA＞0.16作为正常参考值。若患者tPSA水平在4ng/m-10ng/ml，而fPSA/tPSA＜0.16应建议进行前列腺穿刺活检。此外，通过超声或者其他方法测定前列腺体积，再计算PSA密度（PSAD），PSAD越大，具有临床意义的前列腺癌的可能性越大。此外，也可以通过时间计算出PSA速度（PSAV）以及PSA倍增时间（PSADT），然而这两项指标对于判断预后具有一定的作用，在诊断开始阶段，由于干扰因素较多，意义相对较小。
由于PSA的肿瘤特异性不高，学者们一直在寻找新的前列腺癌特异性肿瘤标志物。近年来，PSA同源异构体２（p2PSA）及其衍生物，以及前列腺健康指数（PHI）等评价指标逐渐受到江西治疗白癜风医院看白癜风要多少钱
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